Veelgestelde vragen over risicoverevening
Hieronder vind u de 10 meest gestelde vragen over risicoverevening. Klik op de blauwe balken als u de antwoorden wilt zien.
Risicoverevening is een systeem van risicoafhankelijke premiesubsidies aan zorgverzekeraars ter compensatie van voorspelbare kostenverschillen tussen verzekerdenportefeuilles, voorzover deze samenhangen met verschillen in leeftijd, geslacht en gezondheid.
In deze video (deel 1) en deze video (deel 2) wordt dit principe nader toegelicht (15 minuten in totaal). De video’s zijn gebruikt bij de promotiegelegenheid van dr. P.J.A. Stam, om aan familie en vrienden het wat en waarom van risicoverevening duidelijk te maken. Met oprechte excuses voor de verouderde kwaliteit van deze video’s. Maar ja, wat wil je dan, deze zijn reeds in 2008 op YouTube gezet (!).
Door risicoverevening worden gezonde verzekerden net zo interessant voor zorgverzekeraars als ongezonde verzekerden, ondanks de verschillen in ziektekosten. Zorgverzekeraars die doelmatige zorg inkopen bij zorgaanbieders kunnen hierdoor zelfs positieve financiële resultaten boeken. Zonder risicoverevening dreigt het gevaar dat zorgverzekeraars positieve financiële resultaten nastreven door vaker in te spelen op de wensen van gezonde verzekerden dan op die van ongezonde verzekerden.
Hier wordt het waarom van de risicoverevening in een paar slides uitgelegd. Kort en bondig. Gebruik hiervoor de pijltjestoetsen (links/rechts) op uw toetsenbord.
Het systeem van risicoverevening heeft uitsluitend betrekking op de zorgkosten die uit hoofde van de basisverzekering door zorgverzekeraars worden vergoed aan haar verzekerden. Het gaat hierbij om de kosten van o.a. ziekenhuiszorg, huisartsenzorg, geneesmiddelen, hulpmiddelen, geneeskundige ggz en extramurale verpleging en verzorging. De kosten van de Wet Langdurige Zorg (Wlz) worden dus niet verevend, evenmin als de ziektekosten die vanuit de aanvullende zorgverzekeringen (AV) van zorgverzekeraars worden vergoed.
Het systeem van risicoverevening is gebaseerd op een voorspelmodel, waarbij de ziektekosten uit jaar t worden voorspeld op basis van gezondheidskenmerken van individuele verzekerden in jaar t-1. De bekendste gezondheidskenmerken zijn: leeftijd, geslacht, sociaal-economische status, aard van inkomen, 10 niet-geografische clusters van postcodegebieden en de op geneesmiddelen en ziekenhuisdiagnoses gebaseerde kostengroepen. De compensaties die een zorgverzekeraar in enig jaar op basis van dit voorspelmodel ontvangt, worden bepaald door de samenstelling van de verzekerdenportefeuille in het desbetreffende jaar (en het voorafgaande jaar). Jaarlijks worden de gegevens van alle 16 miljoen individuele Nederlanders bij het Zorginstituut Nederland aangeleverd om deze compensaties uit te kunnen keren.
Jazeker. Risicoverevening herverdeelt alleen de voorspelbare schades tussen zorgverzekeraars en dan nog alleen voorzover die door verschillen in leeftijd, geslacht en gezondheid worden veroorzaakt. In de praktijk betekent dit dat verzekeraars voor een subgroep die in de risicoverevening is opgenomen een gemiddeld bedrag ontvangt, dat voor alle verzekerden in die subgroep hetzelfde is. In de praktijk wijken de gerealiseerde kosten van deze verzekerden doorgaans af van het gemiddelde subsidiebedrag. Nu de ex post compensaties nagenoeg zijn afgebouwd, lopen de verzekeraars volledig risico over deze afwijkingen. Ze hebben er dus alle belang bij om de de kosten in de hand te houden.
Ook is het nog eens zo dat compensaties voor niet-gezondheidsgerelateerde voorspelbare ziektekosten in principe ontbreken in de risicoverevening. Dat betekent dat verzekeraar ook over dit deel van de ziektekosten risico loopt.
Ten slotte zij opgemerkt dat het grootste deel van de ziektekosten van het ene op het andere jaar onvoorspelbaar is. Zorgverzekeraars blijven gewoon risico lopen over deze onvoorspelbare ziektekosten, net zoals het geval is als er geen risicoverevening zou zijn.
De risicoverevening moet ervoor zorgen dat ook chronisch zieken financieel aantrekkelijke klanten zijn voor de zorgverzekeraars. Uit diverse studies blijkt dat op dit moment nog niet volledig het geval. Er bestaan nog steeds groepen van voorspelbaar verliesgevende verzekerden waarvoor modelverbeteringen nodig zijn. In mijn publicatie getiteld ‘Risicoverevening is geen panacee’ in het blad Economisch Statistische Berichten (oktober 2015) wordt evenwel gesteld dat niet alle groepen verzekerden met ondercompensaties voor opname in het model in aanmerking komen. Het risicovereveningsmodel behoort immers niet te compenseren voor kostenverschillen die onder de verantwoordelijkheid van verzekeraars vallen. Voor welke groepen verzekerden compensatie wel en niet is aangewezen, is onderwerp van een actueel beleidsmatig en wetenschappelijk debat.
Het systeem van risicoverevening is (nog) niet perfect. Om de invloed hiervan op financiële verliezen van zorgverzekeraars te reduceren, werden deze verliezen in het verleden aan het einde van een boekjaar voor een deel door de overheid vergoed. Ex-post compensatie wordt tijdelijk toegepast daar waar de risicovereveningsformule nog niet goed werkt of het zorgverzekeraars aan stuurinstrumenten om de zorgkosten met scherpe zorginkoop te beïnvloeden (nog) ontbreekt.
De nacalculatie is de afgelopen jaren voortvarend afgebouwd en parallel daaraan is het risicovereveningsmodel verder verbeterd. Een belangrijke bijdrage aan de verbetering van de werking van het risicovereveningsmodel is de invoering van een indicator voor meerjarige hoge zorgkosten in 2012 geweest.
De kosten van de geneeskundige GGZ hebben een karakteristiek verloop: er zijn weinig mensen die in een jaar gebruik maken van de geneeskundige GGZ en er zijn grote verschillen in intensiteit van gebruik binnen de groep die er wel gebruik van maakt. Dit maakt dat het opstellen van een voorspelmodel voor de risicoverevening niet eenvoudig is waar het de kosten van geneeskundige GGZ betreft. Niettemin zijn er een aantal concrete verbetermogelijkheden bedacht die nader onderzoek verdienen.
Hieronder citeren we de verbetervoorstellen zoals ik die op 15 augustus 2011 op de website van adviesbureau SiRM heb gezet. Deze verbetervoorstellen zijn afgezet tegen de vormgeving van het modeljaar 2011.
Volledige risicodragendheid per 2017
De GGZ in de Zorgverzekeringswet betreft de geneeskundige GGZ (gGGZ) en de langdurige GGZ (lGGZ). De gGGZ is de op genezing gerichte GGZ inclusief opnames die maximaal een jaar duren. Er is sprake van lGGZ als verzekerden langer dan één jaar maar minder dan drie jaar onafgebroken verblijf met behandeling in de GGZ nodig hebben. Dit onderscheid wordt gemaakt als gevolg van de overheveling van de lGGZ naar de zorgverzekeringswet.
Voor de gGGZ wordt sinds enige jaren voor de invoering in de Zorgverzekeringswet in 2008 hard gewerkt aan de opbouw van een gedegen risicovereveningsmodel. Het kabinet heeft in het regeerakkoord immers afgesproken dat de uitvoering van de gGGZ in 2017 volledig risicodragend moet worden. Minister Schippers houdt hier aan vast, maar wel onder voorwaarde dat er een goed vereveningssysteem ligt. De vraag is hoe ver we op dit moment daarmee zijn.
Risicoverevening gGGZ werkt deels al goed
Het huidige model voor de gGGZ blijkt op een aantal punten al minstens even goed te presteren als dat van de somatische zorg. Wel moeten nog een aantal voor de hand liggende verbeteringen worden uitgevoerd. De grootste uitdaging is op dit moment echter om een oplossing te vinden voor de gebrekkige werking van het huidige vereveningsmodel voor de top 1 promille van de verzekerden / 1,5% van de patiënten.
Op basis van het Equalis onderzoek “Groot onderhoud FKG’s” kan de voorspelkracht van het somatische vereveningsmodel vergeleken worden met dat van het gGGZ vereveningsmodel. Hieruit blijkt dat de gebruikelijke statistische beoordelingsmaat van de voorspelkracht, de R2, uitkomt op 22,5% voor de somatische zorg (Tabel 42, p. 97, Groot onderhoud FKG’s somatische zorg”) en op 15,1 % voor de GGZ (Tabel 11, p. 48 “Groot onderhoud FKG’s GGZ”). De CPM, een andere beoordelingsmaat die is gebaseerd op absolute i.p.v. kwadratische voorspelfouten zoals bij de R2, is voor beide het somatische model 24,8% (Tabel 42, p. 97, Groot onderhoud FKG’s somatische zorg”) en 25,6% (Tabel 11, p. 48 “Groot onderhoud FKG’s GGZ”).
De conclusie die we hieruit kunnen trekken is dat het GGZ model qua voorspelkracht slechter presteert dan het somatische model voor de verzekerden met de hoogste kosten. Voor de andere verzekerden is de voorspelkracht voor beide modellen echter gelijkwaardig.
Voor specifieke subgroepen kunnen de compensaties beter
Een vergelijking van het somatische model met het gGGZ model is niet helemaal eerlijk. Immers, met de ontwikkeling van het somatische model is in 1992 in de ziekenfondssector begonnen en na meer dan 20 jaar is dat model nog steeds niet helemaal af. De voorspelkracht van het somatische model is vooral verbeterd toen individuele gezondheidskenmerken van verzekerden werden toegevoegd. Dit gebeurde met name bij de invoering van zgn. farmacie kostengroepen (FKG’s) in 2002 en de invoering van zgn. diagnose kostengroepen (DKG’s) in 2004. Hierdoor verbeterde de compensatie voor het verhoogd gebruik van somatische zorg sterk. Het toevoegen van specifieke individuele gezondheidskenmerken kan ook de voorspelkracht van het gGGZ model verbeteren.
Ten aanzien van het gGGZ model kunnen bijvoorbeeld de volgende voor de hand liggende verbeteringen worden uitgevoerd:
De toevoeging van klassen van zorgvraagzwaarte aan het model (“Ontwikkeling GGZ-model zorgvraagzwaarte”);
De toevoeging van de specifieke groepen verzekerden aan het model, zoals cliënten met ernstige psychiatrische aandoeningen (EPA) of cliënten die zijn opgenomen uit hoofde van de wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (BOPZ);
De toevoeging van kenmerken van zorggebruik uit een verder verleden om de compensaties van verzekerden die over een reeks van jaren afwisselend wel en niet zorg gebruiken (“discontinue zorg”) te verbeteren.
Verder maken GGZ-instellingen bij de behandeling steeds vaker gebruik van profilering (factoren waarvan bekend is dat zij richting kunnen geven aan het beloop van de stoornis en de reactie op de behandeling, zoals comorbiditeit) en stagering (het verloop van de aandoening, zoals het aantal eerdere behandelingen voor de aandoening) om hun cliënten naar de juiste zorg toe te leiden. De informatie die hierover wordt vastgelegd, bijvoorbeeld over een eerste psychose, biedt mogelijk ook aanknopingspunten om de voorspelkracht van het gGGZ risicovereveningsmodel verder te verbeteren. Bij deze verbeterslagen in de modelontwikkeling is overigens de betrokkenheid van inhoudelijk deskundigen zoals psychiaters onontbeerlijk.
Extreem zorggebruik mogelijk buiten model om compenseren
De grootste uitdaging is op dit moment om een oplossing te vinden voor de gebrekkige werking van het huidige vereveningsmodel voor de top 1 promille van de verzekerden / 1,5% van de patiënten.
Het vinden van een oplossing voor extreem zorggebruik is niet uniek voor de gGGZ. Ook in de somatische zorg is er een kleine groep grootgebruikers waarvoor het lastig is om in het vereveningsmodel een adequate compensatie te formuleren. In het Equalis rapport “Het voorkomen van inadequate compensatie in de risicoverevening” wordt als alternatieve oplossingsrichting het voorstel gedaan om de kosten van die verzekerden via een systeem van zgn. ex ante hoogrisicoverevening te compenseren.
Bij zgn. ex ante hoogrisicoverevening wijst een zorgverzekeraar vooraf een groep verzekerden aan waarvoor de vergoeding gebaseerd is op historische kosten. De overheid stelt vast hoe groot deze groep van verzekerden mag zijn. Ook kan de overheid voorwaarden koppelen aan het aanwijzen van deze groep (bijvoorbeeld over de selectiemethode door de verzekeraar). De hoogte van de vergoeding wordt vooraf vastgesteld op basis van historische kosten. Hierdoor behoudt de verzekeraar een prikkel om ook voor deze groepen doelmatige zorg in te kopen, maar wordt het risico voor de verzekeraars beperkt.
Voor de top 1 promille van de verzekerden / 1,5% van de patiënten in de gGGZ kan een systeem van ex ante hoogrisicoverevening mogelijk een oplossing bieden. Dit behoeft nader onderzoek. Ook voor verzekerden met lGGZ, waarvan de kosten extreem zijn maar beperkt uiteen lopen, kan dit sluitstuk mogelijk een oplossing bieden.
Nee, dat kan niet. Op relatief ongezonde individuele verzekerden zal jaar in jaar uit verlies worden geleden zodra de risicoafhankelijke premiesubsidies worden afgeschaft, hoe doelmatig en kwalitatief goed de zorg ook is die voor hun is ingekocht. Ongezonde verzekerden worden dan ongewenste klanten, waardoor het gevaar ontstaat dat verzekeraars minder goed gaan inspelen op de voorkeuren van deze groep verzekerden.
Merk hierbij op dat als 1 van deze 4 zorgverzekeraars zou besluiten (via bijv. collectieve contracten of zorginkoop) zich sterker te gaan richten op gezonde dan ongezonde verzekerden en daardoor relatief lage premies in de markt weet te zetten, de andere 3 zorgverzekeraars worden meegesleurd in een premiegevecht en daardoor gedwongen worden dezelfde marktstrategie te gaan volgen. Of ze dat nu willen of niet. De verzekeraar met de meeste ongezonde verzekerden in haar portefeuille delft als eerste het onderspit in deze premiestrijd. Dit wordt wel de ‘death-spiral’ genoemd.
Officiële documenten over zorgverzekeringen en de risicoverevening kunt u vinden op de websites van Zorginstituut Nederland en het ministerie van VWS.